Formulaire de demande de participation



Adresses

      Masculin      Féminin

Catégorie Professionnelle du candidat


 Médecin
 Epidemiologiste
 Hygieniste
 Ingénieur
 Ergonome
 Toxicologiste
 Psychologue
 Infirmier/Infirmière


Formation et expérience professionnelle antérieure


Parrains (Les trois parrains, doivent être membre de la CIST - ICOH)


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2

3

4



Les questions concernant l'adhèsion de contact:

Diana Gagliardi MD, PhD
C/o INAIL, Research Area
Department of Occupational and Environmental Medicine, Epidemiology and Hygiene
Via Fontana Candida, 1
00078 - Monteporzio Catone (Rome)
Italy
Phone: +39-06-94181506
Fax: +39-06-94181556
E-mail: icoh@inail.it